集采是一场“量价挂钩”的游戏股市策略，为了扩大集采产品的用量，结余留用机制应运而生。
2020年6月，国家医保局、财政部联合发布《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》。简单来说，使用带量采购产品越多，医院的报量和用量越高，医院可以获得的补偿就越多。根据政策要求，集采结余的资金最高可拨付50%用于奖励医疗机构。
但现实中，医院究竟能拿到多少却扑朔迷离，集采结余留用落地难，也成为新的问题。
从数据来看，上海、天津等地落地情况良好。2024年，上海申康系统管理的37家医院共计获得集采结余留用资金4.45亿元；2023年度天津共计向355家定点医疗机构支付了结余留用资金3.22亿元。
但越往基层走，结余留用似乎更是“听过，但没见过”。
首当其冲是“拿得少”。越基层的地方，结余留用的规则限制就越多。在一些地方，集采结余留用奖励仅限住院部，大量的门诊集采用药被排除在外；抑或是提高集采约定量的完成标准，要求医疗机构完成100%~150%的集采使用量。
还有一种情况是“拿不到”。浙江一市的一家县医院表示，从未收到过集采结余留用资金；河北某市的一家乡镇卫生院药剂科主任也直言，往年上报数据后两月即可发放的结余留用资金，今年迟迟未发。
在多位医保、医院管理人士眼中，集采结余留用的落地难，难在规则复杂、难在基层隐身、难在分配。这是关乎临床用药管理、医院管理、绩效管理等等的全方位挑战，不禁让一些医院人士感叹：集采的结余留用奖励，能不能简单点？
规则如谜，各家医院的结余留用差距巨大
距离郭丽上报去年集采结余留用的数据，已经过去三个月了。按往年的经验，上报后两个月左右，结余留用的钱就能发下来，今年却迟迟没等到资金入账。
身为一家乡镇卫生院的药剂科主任，郭丽满腹疑问，赶紧向当地医保部门询问情况。沟通了一轮依然迷茫，不明白问题出在哪里，她说，“资金没给，但甩来了一大片公式，看也看不懂。”
规则“难懂”，是谈及集采结余留用的高频词。甚至有资深医保专家说，结余留用的规则设计，看了整整五遍才读明白。
一位曾经做测算工作的医保人士王锡指出，一般情况，医院自己搞不清楚能有多少结余留用的资金，只知道自己报了多少量。“通常只能由医保部门依据规则和相关的数据计算清楚，而且测算的规则非常复杂。”
集采结余留用规则如下图所示：
（制图：何京蔚）
如图所示，同级别医疗机构医保基金平均支付比例、集采前通用名药品加权平均价格等指标，都不是医疗机构能够掌握的数据，而是医保部门内部掌握的数据。
也就是说，医保部门实际上对于结余留用资金的发放拥有“最终解释权”。正因如此，往往是医保发多少，医院就拿多少，其间并无多少可以协商的空间，像在“开盲盒”。
在复杂的规则设计下，要想尽可能多拿到集采结余留用的奖励，医院需要极强的政策研究和管理能力，医院之间能拿到多少钱的分化和参差股市策略，也因此而生。
根据《健闻咨询》获取的一组数据显示，上海头部医院普遍拿到的结余留用资金情况比较好。
在2024年，上海申康系统管理的37家医院的集采药品医保结算费用共计16.62亿元，经医保部门计算，当年向医院发放的结余留用金额有4.45亿元。拉长时间来看，2021年~2024年间，37家医院集采药品医保结算费用累计为27.17亿元，四年间累计发放结余留用金额11.08亿元，相当于这四年每家医院平均能拿到近3000万元的结余留用资金。
然而，结余留用的资金并非在上海这37家医院中较均匀地进行分配，医院之间差距还是相差较大——
2021~2024年间，上海37家申康系统医院中，14家顶尖医院共分的集采结余留用金额共计8.97亿元，占总结余留用金额的81%；而其余23家医院，仅占19%。
在这14家顶尖医院中，结余留用最丰厚的两家医院能拿到高达1.2亿元的资金，最低的一家医院仅有1100多万元。头尾之间的结余留用金额差距拉到了10倍以上，但这些医院的收入规模差距并没有这么大。
王锡解释称，“少数几家顶尖医院的院内管理能力非常强悍，要想充分利用集采结余留用政策，在医务、医保、绩效管理等方面都不能有短板，只有能力很强的人员在后方研究督促，才能做到这一步。”执行过程中，要满足集采结余留用政策的要求，需要医院在充分理解政策的基础上，提高医务、财务等方面的管理能力。
在研究集采结余留用的政策时，两个“一票否决”的管理规定特别引起了王锡的注意：
第一，未按时完成约定采购量的；第二，超时未回款超过五次的，均不予支付结余留用资金。王锡表示，“这几年医院的经济运行压力非常大，回款压力也持续上升，只要有五次回款不及时，也就是未按要求在一个月内回款，那结余留用资金就一分钱都没了，实际上执行难度有点高。”
他进一步指出，集采结余留用资金的大头流向了大型综合医院，专科医院、小医院在其中“只能喝汤”，因为这些医院不仅盘子小、而且管理能力跟不上。
越下沉，越形同虚设？
越往基层走，集采的结余留用落地越难。尤其在一些地级市，相比于一线城市的头部医院每年上千万的结余留用金额，基层的医院几乎在结余留用政策中是隐身的。
孙新是浙江某市一家县级医院的副院长，他一直有听说集采结余留用的政策，但表示医院财务从未收到过结余留用的资金。询问医保、药剂科的人员，他们也并不十分清楚结余留用的规则，表示仍需整理研究政策文件。
在孙新的视角里，完成集采约定量是硬性要求，而非可以得到奖励的额外任务。他指出，“因为县医保部门本身也比较强势，集采任务是要求医疗机构必须完成的，并没有什么商量的余地，可能上海有集采的结余留用机制，我们这里目前是没有落地的。”
而在落地的城市里，基层只能分得极少资金的现实也无可避免。
郭丽所在的乡镇卫生院里，一年的年收入大约在120万左右，但她直言，所有批次集采药品能拿到的结余留用数额“几乎可以忽略不计”，每年大约共计几千元钱。以阿莫西林胶囊为例，该院在一周期内的采购基数为2万片，按公式计算医保资金预算大约700多元，计算得出结余留用基数约450元，最终可得结余留用金额200多元。
即便是这不到千元的钱，今年也迟迟未发，郭丽询问了统筹区内的其他医疗单位，得知今年结余留用资金普遍未发，但原因不详。
上海一家二甲医院的药剂科主任也指出：“结余留用很难兑现的话，其实是一个尴尬的问题，尤其医保支付改革以来，基层医院的经济压力非常大，怎么更好地完成医疗任务，又能得到相应的合理回报，是基层医疗单位非常关注的事情。”
之所以基层医疗机构几乎“毫无协商的空间”，其背后隐藏着一个简单的常识：越往基层下沉，医疗机构和医保部门之间的话语权越向后者倾斜股市策略，医疗机构的结余留用要求限制自然也会越多。
在一线城市的头部医院里，集采和非集采产品各有比例，甚至非集采产品的用量仍在医院中略占一定数量。但到了地级市、县域内的一级、二级医疗机构，集采产品的用量往往高于政策要求，甚至有医院主动愿意“一刀切”，很多品种的集采产品用量能达到100%。
这是供需关系的结果，也是当地医疗机构话语权强弱的体现。
当靠硬性要求就可以督促医疗机构完成甚至超额完成集采任务量，当地医保额外激励的动力在哪里呢？
因此，一些统筹区对医疗机构集采约定量的任务标准做了进一步的限制，现实中不乏这样的案例。
郭丽介绍，按照河北某地政策，要想拿到集采结余留用的资金，医院需要完成该集采品种约定量的100%～150%，过低、过高都不予支付。她表示，“有的品种是患者听说医保能报销，用量就多了，或者有的是价格变了、报销比例变了，这个量就很难掌握。”
在河南，结余留用的奖励则限制在住院部，只对住院使用的集采产品加以奖励，对门诊用量不予奖励。
河南当地一位医保部门人士刘东指出，“现实中大量的集采用药发生在门诊，尤其是在集采药品‘三进’行动（即‘进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店’）后，基层卫生院、卫生服务中心等定点基层医疗机构大部分都是在门诊用药，但这种情况下，明明用了集采产品却没有奖励。”
考核复杂、达标压力大
站在医院的角度，集采结余留用的难处还在于其极其复杂的考核。
根据这项政策的规定，结余留用比例一般不超过50%。也就是说，集采前后因药品价格下降带来的结余，理论上有一半的份额可以奖励给医疗机构，具体的资金发放因情况而异。以深圳为例，考核等级为A/B/C/D的医疗机构，结余留用比例分别为50%/40%/30%/0，D级为考核不合格。
王锡解释称，根据考核办法，集采结余留用的资金与“报量精准度、回款及时性、替代品的增长率、药品费用增长率”等关键指标直接相关。他直言，“为什么很多医院没有拿到钱？我们研究下来就跟这些考核指标有关。特别是报量、回款这两条，背后都设置了一票否决机制，对一些能力有限的医院来讲，达标压力很大。”
精准报量、完成集采约定量，并不是一件简单的小事，有时也并不完全在医疗机构的掌控之中。诸多报量时未曾预见的“突发情况”，都会导致报量与实际使用出现偏差。
县医院院长孙新回忆起浙江省采第五批药品中的阿司匹林肠溶片，当时这个药的中标规格是25mg/片，常用规格是100mg/片，“我们是按照正常使用情况报量的，但集采中标药品是非常规使用规格，临床上使用比较麻烦，实际使用远远超出了报量。”
他还提及，部分集采药品供应不稳定，临床上不得不频繁更换使用集采、非集采药品，也会对集采药的实际使用量造成影响，最终甚至可能完不成集采约定量。“这方面感受比较深的是维生素B6注射液、维生素C注射液、特布他林雾化吸入溶液等等几个品种。”
在采访中，郭丽也一直强调，结余留用考核的“影响因素很多”。
而最让郭丽头疼的是，集采药的医保基金实际报销比例很难提高。实际报销比例是计算结余留用测算基数公式中的一个“乘数”，自然是越高越好。
她解释称，因为中选的集采药全部经历过一场价格的厮杀，通常比较便宜，“总药费多，集采药便宜，所以集采药的实际报销比例一般都比较低，立马把钱（结余留用基数）拉下来。” 而她所在乡镇卫生院某年度集采药的医保基金实际报销比例仅为44%。
计算公式中的另一个“乘数”——“参保患者使用量的占比”也始终不理想。在郭丽所在的乡镇卫生院，前来就医的患者参保比例本身有限，该院的集采相关品种的参保患者使用量占比一般在40%~70%，远低于理想情况下的90%。
拿到手怎么又变“烫手山芋”？
通过考核，好不容易拿到的这笔结余留用资金，在一些医院却又成了“烫手山芋”，因为不敢用。
多位医保人士不约而同地发现，一些医院的集采结余留用资金并没有及时使用。
刘东无奈地说：“去年审计的时候发现，有两家医疗机构拿到了结余留用的钱却没有用，他们希望医保可以指导怎么使用，我说既然发了奖励，按照政策实施就行了。”
虽说有政策指导，但医疗机构还是“不敢用”。这是因为按照集采结余留用政策的要求，医疗机构应当根据考核结果分配结余留用资金，主要用于相关人员绩效。但在实际情况中，这与当下医疗机构内部的薪酬改革方向有一定冲突。医院绩效改革的要求是实现“两切断”——切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系、切断医务人员收入分配与科室经济收入之间的直接挂钩关系。
王锡解释称：“现在的改革方向是，避免医务人员的薪酬与医院的具体项目对应，但到了结余留用这一块，又要求跟相关人员直接挂钩，所以很多医院反馈说‘不可能把结余留用的钱直接给到相关科室’。”
目前来看，综合分配是一些医院的普遍做法。
近年来，各地医保局也逐步出台文件，细化了结余留用资金的分配规则，减轻医疗机构压力。例如，2024年6月深圳医保局就发文，明确定点医疗机构应当将不低于50%的结余留用资金用于奖励性绩效工资内部自主分配，激励相关人员优先使用中选产品。
郭丽也表示，她所在乡镇卫生院的集采结余留用资金大约有60%~70%用于发工资，剩下的30%则用于医院建设。
经历了集采结余留用政策的一系列“考验”，不少医院人士终于频频发问：集采结余留用的奖励能否“简单点”？
作为县医院的院长，孙新对这笔钱却并没有过多期待。他更在意的是：原本说的集采节约下来的钱可以用于医疗服务价格调整和补偿，怎么也一直动静不大？
他表示，国家医保局这两年有政策要求，如果当地医保出现赤字或者有亏损，就不允许调整医疗服务价格。“现实当中，大多数职工医保是有大量结余的，但已经有很多地方的居民医保出现了当期赤字，就以这个理由不予调整医疗服务价格。”
王锡也说：“集采的结余留用，是不是可以在医院用足集采药品之后，直接把医疗服务价格调上来？把总盘子调上来，更加直白、更加直观一点，有更多的实际意义。搞那么复杂，搞也搞不清楚。”
（为保护受访者隐私，文中皆为化名。）
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